– Im Auftrag der Enquete-Kommission „Älter werden in Mecklenburg-Vorpommern“ –
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Grundlagenexpertise „Alter und Gesundheit/Pflege“ – PDF –
www.landtag-mv.de/KDrs-6-33-1
www.landtag-mv.de/KDrs-6-33-2
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[/one_half]Kapitel: Modellprojekte Telemedizin
1. Die Rolle der Telemedizin in der medizinischen Versorgung
Telemedizin ist die Erbringung medizinischer Leistungen in Überwindung räumlicher Entfernungen durch Zuhilfenahme moderner Informations- und Kommunikationstechnologien. Unter dem Begriff Telemedizin werden viele unterschiedliche Aktivitäten zusammengefasst in den Bereichen Diagnostik, Therapie und Rehabilitation (z.B. elektronische Patienten- und Fallakte, elektronischer Arztbrief, eRezept, Telemonitoring, Telekonsultation, Telecare).
Die Interaktion in der telemedizinischen Patientenversorgung kann dabei zwischen Leistungserbringern (z.B. Ärzte, Pflege, Physiotherapeuten, MFAs, Logopädie, Rettungsassistenten) stattfinden und/oder zwischen Leistungserbringern und Patienten.
Bei der telemedizinischen Übertragung von Daten können beispielsweise Vitalparameter oder Bilddateien übertragen werden, auf die in unterschiedlicher Weise reagiert wird. Weitere telemedizinische Konzepte nutzen die Kommunikation mit Patienten per Videokonferenz oder Telefon zur Unterstützung der Diagnostik oder Therapie. Ein wichtiger Punkt ist die Reaktion auf auffällige Werte. Interventionsalgorithmen oder –schemata, in den meisten Fällen individualisiert, sind integrale Bestandteile telemedizinischer Versorgungskonzepte.
Telemedizinische Projekte werden z. B für die Überwachung von chronischen Erkrankungen genutzt. Die meisten chronisch kranken Patienten gehören zu den älteren Altersgruppen. Bei der Entwicklung der telemedizinischen Konzepte müssen daher zukünftig die älteren und hochbetagten Altersgruppen fokussiert werden. Die entwickelten Konzepte, Systeme und Geräte müssen auch für ältere Patienten händelbar sind. Das bedeutet, dass nicht nur die medizinischen Aspekte bei der Evaluation von Systemen entscheidend sind, sondern ebenso Händelbarkeit und Akzeptanz bei den Patienten. Insbesondere Patienten mit kognitiven oder physischen Einschränkungen, sowie multimorbide Patienten stellen noch eine Herausforderung dar für telemedizinische Anwendungen [1].
International sind schon viele Studien zu telemedizinischen Projekten veröffentlicht worden. Insbesondere was die Überwachung von chronischen Erkrankungen betrifft, zeigen diese Studien überwiegend positive Ergebnisse auf. Auch zeigt eine deutliche Mehrheit der Studien einen positiven Einfluss der telemedizinischen Überwachung auf die Adhärenz der Patienten [1].
2. Telemedizin in Mecklenburg-Vorpommern
Zur Entwicklung und Etablierung der Telemedizin im Gesundheitswesen Mecklenburg-Vorpommerns wurde im August 2007 der Telemedizin-Beirat beim Ministerium für Soziales und Gesundheit des Landes Mecklenburg-Vorpommern gebildet. Der Telemedizinbeirat Mecklenburg-Vorpommerns hatte die Aufgabe den Markt für Telematiksysteme strategisch zu steuern, um miteinander inkompatible Insellösungen zu vermeiden und bei der Entwicklung der telematischen Systeme den Erhalt und die Verbesserung der medizinischen Betreuung der Menschen in Mecklenburg-Vorpommern in den Vordergrund zu stellen. Als Berater der Landesregierung beobachteten und bewerteten die Beiratsmitglieder die aktuellen Entwicklungen, Projekte und Trends [2].
Das durch das Institut für Angewandte Informatik an der Fachhochschule Stralsund geschaffene Teleradiologie-Netzwerk, das die Vernetzung aller Kliniken und damit den landesweiten Austausch von Daten ermöglicht, ist ein Beispiel für telemedizinische Projekte in Mecklenburg-Vorpommern. Dieses Netz ist offen für jeden interessierten Anwender [2].
Mit Unterstützung des Ministeriums für Soziales und Gesundheit Mecklenburg-Vorpommern wurde 2008 der Integrierte Funktionsbereich Telemedizin (IFT) am Institut für Community Medicine der Universitätsmedizin Greifswald aufgebaut, um neue, subisdiäre Versorgungsmodelle und –strategien in der bevölkerungsbezogenen Flächenversorgung zu entwickeln, implementieren und evaluieren. Mit den behandelnden Haus- und Fachärzten werden in enger Kooperation Versorgungspläne abgestimmt und ein telemedizinisches Monitoring, gegebenenfalls in Kombination mit telefonischen Kontakten und Hausbesuchen, durchgeführt. Für den IFT wurden Pflegekräfte speziell qualifiziert. Sie informieren und schulen die Patienten in der Häuslichkeit, installieren die telemedizinischen Geräte und überprüfen die ins Telemedizinzentrum übermittelten Daten auf Vollständigkeit, Integrität und Plausibilität. Durch die behandelnden Ärzte wird für jeden Patienten ein individuell abgestuftes Interventionsschema erstellt, in dem die notwendigen Maßnahmen bei Über- oder Unterschreitung vorab bestimmter Werte festgelegt werden. Bei Bedarf können die Pflegekräfte des IFT mit weiteren Leistungserbringern Kontakt aufnehmen und angemessene Hilfe in die Wege leiten [3].
Beispiele für im IFT entwickelte Versorgungskonzepte: [3]
- Kontrolle von Patienten mit der Diagnose Herzinsuffizienz mittels einer digitalen Waage, einem Blutdruckmeßgerät und einem individuell zu konfigurierenden Medikamententimer (Telecare)
- Überbrückung durch regelmäßige Telefonkontakte und SMS-Nachrichten zwischen klinischem Aufenthalt und ambulanter Weiterbehandlung von Patienten mit psychiatrischen Diagnosen (in Kooperation mit der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Greifswald und den Tageskliniken des Hanse-Klinikums Stralsund
- Betreuung (Telefonate und Hausbesuche) von Palliativpatienten (in Kooperation mit der Schmerzambulanz der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin des Universitätsklinikums Greifswald) durch speziell ausgebildete Pflegekräfte über die üblichen Betreuung durch den Hausarzt hinaus.
- Intensivierte Betreuung von Patienten mit Leberzirrhose nach Klinikaufenthalt durch eine Kombination aus Hausbesuchen und telemedizinischer Überwachung (Waage, Telecare-Monitor zur täglichen Befragung des Patienten) zur Verhinderung von ungeplanten Klinikeinweisungen durch beispielsweise eine Verbesserung der Medikamentenadhärenz (in Kooperation mit der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin A des Universitätsklinikums Greifswald).
- Intensivierte Betreuung von Patienten mit einer diagnostizierten Mangelernährung nach Klinikaufenthalt durch Hausbesuche, telemedizinischer Überwachung des Körpergewichts, Überwachung der Compliance in Bezug auf die Einnahme der hochkalorischen Trinknahrung und telefonische Kontakte mit Pflegekräften (in Kooperation mit der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin A des Universitätsklinikums Greifswald).
- Telemedizinisches Konsil durch pädiatrische Fachärzte der Universitätsmedizin Greifswald via bidirektionaler, farbechter Videokonferenz in Echtzeit zur Betreuung pädiatrischer Patienten des AMEOS Klinikums Anklam (Bewertung von Dringlichkeit des Falls und weitere Schritte (Behandlung am nächsten Tag bei einem niedergelassenen Pädiater oder in der Kinderabteilung im AMEOS Klinikum Anklam)).
Einen wichtigen Schritt zur Vorbereitung der Telematik-Infrastruktur für die elektronische Gesundheitskarte wurde durch die Helios-Kliniken Schwerin durch die Einführung der elektronischen Fallakte als Prototyp für das Land Mecklenburg-Vorpommern getan. Teil dieses Projektes war es, die elektronischen Fallakten so offen zu gestalten, dass anderen Partnern die Teilnahme daran ermöglicht werden kann. Somit sollte eine Bindung an eine bestimmte Klinik durch sogenannte „Einweiserportale“ vermieden werden. [2]
Als Beispiel für Projekt zur Verbesserung der Kommunikation zwischen Ärzten ist das Modellprojekt der Entwicklung und Bereitstellung eines Befundplatzes in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde an der Universität Greifswald und eines telemedizinischen Arbeitsplatzes im Krankenhaus Wolgast zu nennen. Hierdurch können im Krankenhaus Wolgast endoskopische Untersuchungen durch Greifswalder Spezialisten durch eine spezielle Videokonferenz-Verbindung unterstützt werden [2].
Als ein Projekt zu Therapiemanagement- und Kommunikationsplattform ist das Projekt „EPIVISTA“ zur Betreuung epilepsiekranker Patienten an den Helios-Kliniken Schwerin zu nennen. Auch hier ist die Entwicklung einer elektronischen Fallakte Epilepsie (eFA-Epilepsie) Kernstück. Um den gesamten Krankheitsverlauf für Patienten, betreuende Epileptologen und ggf. berechtigte Dritte vollständig sichtbar und nachvollziehbar zumachen wurde ein elektronisches Dokumentationssystem entwickelt [2].
Hervorzuheben ist außerdem die grenzüberschreitende Euroregion Pomerania, die aus dem östlichen Teil von Mecklenburg-Vorpommern, der Region Nordbrandenburg und dem polnischen Westpommern besteht. Mit Hilfe von Fördermitteln der Europäischen Union (EFRE) wurden erste Telematikinfrastrukturen geschaffen, die es nun mit dem mecklenburgischen Landesteil zu vernetzen gilt [2].
2.1. Voraussetzungen für eine erfolgreiche Implementierung der Telemedizin im Gesundheitswesen
Für eine erfolgreiche Einführung der Telemedizin muss diese bei den Akteuren des Gesundheitswesens ebenso wie bei den Patienten auf Akzeptanz stoßen. Für die Akteure muss Arbeit vereinfacht, Verwaltungsaufwand vermindert werden, Befundung, Diagnostik, Einweisung, Therapie und Abrechnung muss verbessert und/oder beschleunigt werden. Die Verfahren müssen anwenderfreundlich sein und die technische Ausstattung muss refinanzierbar sein. Gegenüber der bisherigen Versorgung dürfen keine Mehrkosten entstehen, idealerweise resultieren finanziell wirksame Einspareffekte. Gegebenenfalls sollten Investitionskostenzuschüsse und Anschubfinanzierungen die Implementierung von telemedizinischen Systemen bei den Akteuren erleichtern.
Die Beschleunigung von Prozessen (Diagnostik, Termine etc.) verbessert die Akzeptanz unter den Patienten. Für den Patienten spielt außerdem der Datenschutz und Transparenz hinsichtlich dessen, was mit den personenbezogenen Daten passiert, eine große Rolle. Daher ist eine sichere, verschlüsselte Datenübertragung nach den aktuellen Datenschutzrichtlinien und -standards unverzichtbar. Die zuständigen Datenschutzbehörden sollten bereits in der Planungsphase einbezogen werden. Auch sollte sichergestellt sein, dass die Nutzung sowohl durch Ärzte als auch Patienten freiwillig erfolgt [4].
Für den Austausch zwischen Leistungserbringern verschiedener Sektoren sollten die Telematikfunktionalitäten, möglichst über offene Schnittstellen verfügen, damit sie, unter Beachtung der Datenschutzanforderungen, mit weiteren Systemen vernetzt werden können. Für eine reibungslose Datenübertragung ist eine flächendeckende und lückenlose Verfügbarkeit von Breitbandinternetverbindungen notwendig [2]. Da gerade in ländlichen Räumen Bedarf an Telemedizin besteht, muss insbesondere hier der Ausbau zuverlässiger Breitbandverbindungen vorangetrieben werden.
Für die Zukunft müssen angemessene und effektive Qualifizierungen im Bereich Telemedizin, sowohl für Ärzte als auch für Pflegekräfte und medizinische Fachangestellte entwickelt werden. Auf diese Weise können innovative Arbeitsplätze im medizinischen und gesundheitswirtschaftlichen Bereich geschaffen werden. Inhaltlich müssen die Qualifizierungen Grundlagen der Technik, Rechtsfragen, Möglichkeiten der Telematik im diagnostischen und therapeutischen Bereich, Patientenaufklärung und ‑schulung, Kommunikation und Beratung und vertiefte medizinische Inhalte enthalten. Die Qualifizierung sollte sowohl durch theoretische als auch praktische Module erfolgen [2].
Auch sollte Telemedizin in der universitären Ausbildung in der Form vorkommen, dass in den einzelnen Fachgebieten und Schwerpunkten telemedizinische Methoden vermittelt werden [5].
Die 86. Gesundheitsministerkonferenz der Länder tagte am 26. und 27. Juni 2013 in Potsdam und fasste u.a. einen einstimmigen Beschluss zur Telemedizin: Die Länder fordern darin die stärkere Förderung der Telemedizin. Ziel müsse es sein, Telemedizin in die Regelversorgung zu überführen. Die Länder nehmen an dieser Stelle auch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und den Bewertungsausschuss in die Pflicht und drängen auf zeitnahe Entscheidungen. Außerdem müssten Telemedizindienste zukünftig an die Telematikinfrastruktur angekoppelt werden, um einen dauerhaften, sicheren und interoperablen Betrieb sicherzustellen [6].
So hat die Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin e.V. im April 2014 Leitsätze zur Implementierung telemedizinischer Leistungen erlassen.
Jedoch gilt es offene Rechtsfragen zu klären und Abrechnungsmöglichkeiten zu schaffen. Das Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (Versorgungsstrukturgesetz GKV-VStG) beinhaltet für den Bewertungsausschuss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) die Aufgabe zu überprüfen, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können. Das Ergebnis dieser Prüfung sollte bis zum Ende des ersten Quartals 2013 im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgebildet sein (§ 87 Abs. 2a Satz 8 SGB V) [7]. Diese Frist verstrich ergebnislos. Im Juli 2013 wurde eine Rahmenvereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband als Trägerorganisationen des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V zur Überprüfung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes gemäß § 87 Abs.2a Satz 8 SGB V zum Umfang der Erbringung ambulanter Leistungen durch Telemedizin geschlossen. In der Vereinbarung werden die Eckpunkte formuliert (wie z.B. Definition und Einsatz von Telemedizin, Vereinbarkeit mit Fernbehandlungsverbot, Delegation, Qualitätssicherung, Datenschutz und anderes mehr), innerhalb derer telemedizinische Leistungen in den EBM aufgenommen werden sollen.
Bezüglich der Abrechnung scheint es, als könnte als erste Position im einheitlichen Bewertungsmaßstab die telemedizinische Überwachung von Herzschrittmacherpatienten eingeführt werden [5].
Die fehlenden Regelungen für eine Vergütung ambulanter telemedizinischer Leistungen und der hohe Aufwand, den es bedeutet, den Nutzen von telemedizinischen Angeboten evidenzbasiert nachzuweisen, sind die beiden größten Hürden für einen flächendeckenden Ausbau der Telemedizin in Deutschland [6].
2.2. Konsequenzen für Telemedizin als Baustein der Versorgung
Die Verbesserung der Versorgung im ländlichen Raum durch Telemedizin liegt insbesondere in der Verkürzung und Vermeidung von Wegen (Motto: „Lasst Daten reisen, nicht Patienten“). Die dazu notwendige Telematikinfrastruktur muss von der öffentlichen Hand installiert werden. Der Ausbau der Breitbandverbindung muss vorangetrieben werden. Jedoch sind auch Investitionen der Krankenhausträger und der Kassenärztlichen Vereinigung notwendig und sinnvoll. Einheitliche Standards für die Übermittlung der Daten sowie die noch fehlenden rechtlichen Grundlagen müssen festgelegt werden [2].
Telemedizin kann Ärzte nicht ersetzen (der Kontakt zwischen Arzt und Patient bzw. Arzt und Arzt wird lediglich intensiviert), hat aber für die qualitätsgesicherte und effiziente Versorgung der Bevölkerung erhebliches Zukunftspotential. Um diese Potentiale zu erschließen, müssen Standards und Lösungen entwickelt werden, die es jedem Akteur im Gesundheitswesen gestatten, gleichberechtigt miteinander zu kommunizieren. Dafür bedarf es Steuerungsinstrumente, die durch die Politik bereitgestellt werden müssen, um der Entwicklung der Telemedizin die notwendige Dynamik zu verleihen [2].
Telemedizin ist auch geeignet als Funktionalität im Rahmen des Entlassungsmanagements. Z.B. können Lücken zwischen stationärer Behandlung und ambulanter Nachbehandlung geschlossen werden. Dies zeigen insbesondere die IFT-Projekte zur Überbrückung zwischen klinischem Aufenthalt und ambulanter Weiterbehandlung von Patienten mit psychiatrischen Diagnosen als auch die intensivierte Betreuung von Patienten mit einer diagnostizierten Mangelernährung nach Klinikaufenthalt. Bezüglich der Patienten, die aus einer Tagesklinik für Psychiatrie entlassen werden, besteht oft eine größere zeitliche Lücke zwischen Entlassung und ambulanter Weiterbehandlung. Regelmäßige Telefon- und SMS-Kontakte helfen diese Zeit zu überbrücken, eine Verschlechterung oder Wiedereinweisung zu verhindern und Behandlungsbrüche zu vermeiden [3]. Auch bezüglich der geriatrischen Patienten mit einer diagnostizierten Mangelernährung zeigt sich, dass durch das telemedizinische Monitoring die Zahl erneuter Einweisungen ins Krankenhaus und gegebenenfalls die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus reduziert werden kann [8].
Perspektivisch sollte eine regionale Plattform entwickelt werden, die auch Themenbereiche wie Notruf, Ambient Assisted Living, Prävention (Adhärenzmonitoring, Schulung), Kommunikation etc. beinhaltet. In Kooperation mit der Gesundheitswirtschaft und weiteren Partnern (z.B. Wohnungswirtschaft, Kommunen, Anbieter von Mobilitätsdienstleistungen) könnte somit ein Grundstein für eine regionale Versorgung in vielen Bereichen gelegt werden. [9]
Netzwerkbildungen zwischen Kliniken untereinander und mit niedergelassenen Ärzten sowie mit weiteren Partnern werden sich rasch entwickeln, müssen jedoch regional gesteuert werden. Die Qualitätssicherung wird sich über die Sektorengrenzen hinweg einheitlich entwickeln. Die dabei entstehenden Prozessdaten sollen möglichst regional und in engem Austausch mit den Leistungserbringern erhoben und ausgewertet werden [2].
Der Telemedizinbeirat bot als Repräsentanz der gesamten Versorgungslandschaft in Mecklenburg-Vorpommern eine hervorragende Plattform, durch die beispielsweise die Voraussetzungen für sektorübergreifende Versorgungskonzepte geschaffen werden können, die für die Regelversorgung bedeutsam werden können. Leider ist der Telemedizinbeirat aktuell nicht mehr aktiv.
Die Überführung von erfolgreich evaluierten Konzepten im Bereich Telemedizin in die Regelversorgung, z. B. mittels Verträgen zur Integrierten Versorgung nach SGB V §140 a-d oder als Modellversuche, ist noch problematisch, da bisher klare Kriterien der Kostenträger für die Übernahme für innovative Versorgungsmodelle fehlen. Es bedarf transparenter Kriterien als zentrale Voraussetzung für eine effektive und zielorientierte Diskussion und Kommunikation zwischen den beteiligten Akteuren. Der Telemedizinbeirat könnte hierbei als Berater und Moderator fungieren [3].
Um den Status Mecklenburg-Vorpommerns als Vorreiter bei der Implementierung der Telematik im Gesundheitswesen wieder zu erlangen, wird empfohlen, den Telemedizinbeirat wieder einzusetzen, hierbei sollten sowohl das Ministerium für Wirtschaft, Bau und Tourismus als auch das Ministerium für Arbeit, Gleichstellung und Soziales einbezogen werden.
3. Literaturverzeichnis
[1] N. van den Berg, M. Schumann, K. Kraft und W. Hoffmann, „Telemedicine and telecare for older patients – A systemaic review,“ Maturitas, Bd. 73, pp. 94-114, 2012.
[2] Telematik im Gesundheitswesen – Strategie zur Sicherung und Verbesserung der medizinischen Versorgung in Mecklenburg-Vorpommern, Beirat für Telemedizin beim Ministerium für Soziales und Gesundheit Mecklenburg-Vorpommern, 25.05.2011.
[3] N. van den Berg und W. Hoffmann, „Telemedizin in der regionalen Versorgung der Zukunft,“ Ärzteblatt Mecklenburg-Vorpommern, Bd. 21, Nr. 3, pp. 82-85, 2011.
[4] „Tätigkeitsbericht der Bundesärztekammer,“ Deutsches Ärzteblatt, pp. A1157-A1176, 20 06 2014.
[5] H. E. Krüger-Brand, „Telemedizin – Bald ein Routinewerkzeug,“ Deutsches Ärzteblatt, p. A66, 17 01 2014.
[6] DGTelemed, Highlights 2013, Berlin: Deutsche Gesellschaft für Telemedizin.
[7] Bundesärztekammer, „Tätigkeitsbericht 2012 der Bundesärztekammer,“ Bundesärztekammer (Arbeitsgemeinschaft der deutschen Ärztekammern), Köln, 2013.
[8]M. Kraft, N. van den Berg, K. Kraft, S. Schmekel, S. Gärtner, J. Krüger, J. Meyer, M. M. Lerch und W. Hoffmann, „Development of a telemedical monitoring concept for the care of malnourished geriatric home-dwelling patients: A pilot study,“ Maturitas, Bd. 72, pp. 126-131, 2012.
[9] P. Penndorf, N. van den Berg und W. Hoffmann, „Abschlussbericht zum Projekt „Entwicklung einer integrierten telemedizinischen Plattform für die Flächenversorgung“,“ Institut für Community Medicine, Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald, 2013.